谈医疗服务中的知情权与决定权

韩溢、赫子竞、朱铁成
北京康达律师事务所沈阳分所
azure_rose@sina.com
一、 知情权、决定权的含义
为保障日常生活中消费者的权利，我国于1993年10月31日颁布了《消费者权益保护法》（简称《消》法）。该法赋予消费者九项权益，即人身财产安全权、知悉真情权、自主选择权、公平交易权、获得赔偿权、成立社团权、获得权益保护方面的知识权、尊重权和监督权。消费活动中，消费者最常运用的也是最基础的权利就是知悉真情权和自主选择权。
所谓“知悉真情权”或“知情权”，即《消》法第8条所规定的——“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。”具体指，消费者有权根据商品或者服务的不同情况，要求经营者提供商品的价格、产地、生产者、用途、性能、规格、等级、主要成份、生产日期、有效期限、检验合格证明、使用方法说明书、售后服务，或者服务的内容、规格、费用等有关情况。
所谓“自主选择权”或“决定权”，即《消》法第9条所规定的——“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。”具体指，消费者有权自主选择提供商品或者服务的经营者，自主选择商品品种或者服务方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品、接受或者不接受任何一项服务。消费者在自主选择商品或者接受服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。
现实生活中，人们除了衣食住行消费之外，还有其他许多领域的消费，如医疗服务。患者到医院就医，接受医院提供的诊疗、护理服务，以使自身得到康复，同时支付相应的医疗费用。这一民事行为本身符合消费法律关系的特性，应适用《消》法，患者作为消费者理应享有《消》法所赋予的各项权益。
二、医疗服务中保障患者知情权、决定权的必要性
医疗服务虽然是生活消费的一种，但又不同于一般的生活消费，医疗服务有着其独有的特性。具体讲医疗服务的独有特性有如下几方面：
1、医疗服务的内容直接针对消费者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。
2、医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。
3、通常情况下消费者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而消费者基本处于被动接受的地位。
4、由于医疗服务的全过程直接关系到消费者的今后健康乃至生命，因而，从消费过程的心理状态看，医疗服务的提供者居于优势，消费者处于劣势，通常消费者不敢对服务本身提出质疑。
医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消费。消费者接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。尤其象做手术这类服务，无论结果如何，消费者的身体必然要遭受损害，不过是以小害来避大害而已。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的尽头。因而，医疗服务者比普通消费者在消费时承担了更大的风险，应当赋予其更多的权利。而《消》法只是对患者的最低保障，法律对于患者的保护应高于《消费者权益保护法》的规定。即，在医疗服务中患者不仅仅享有知情权、决定权，更重要的是如何更大范围的更有力的切实保障医疗服务者的知情权与决定权。
然而，现实生活中，消费者在接受医疗服务过程中其知情权、决定权得不到保障的情况却不乏其例。如，日前的一起医疗纠纷案例中就存在若干医院不尊重患者知情权、决定权的情节。具体是，某男，因右下腹肿物半年有余，到某医院诊治。在对其进行多项化验仍不最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。然而，这个手术决定的作出，并未向患者交代病情、化验结果、处置方案，也未征询患者的意见；更没有患者本人或者家属的手术同意签字，（当时患者有行为能力，可以表达自己的意见）；更为严重的是，医院向患者及其家属隐瞒了部分诊疗措施——在术前谈论会上已决定对患者实施“右半结肠切除术”并已做了相应准备工作；手术过程中，医院超越手术同意书授权的“剖腹探查”的内容，擅自对患者实施了“右半结肠切除术”。
三、医疗服务中患者知情权、决定权的法律保障
正是由于医疗服务的上述特征，及现实生活中医院不尊重患者消费权益，尤其是不尊重患者的知情权、决定权的现象比比皆是，为切实保障患者在接受医疗服务时享有上述两项基本权利，相关的医疗卫生法规均对此作出了相应规定：
1.患者知情权
1994年8月29日卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第62条就有明确规定——“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”
2.患者决定权
1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定——“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
从上述法律规定的用语看，法律更严格保障患者而不是普通消费者的知情权与决定权。在医疗服务领域消费的提供者——医院“应当”尊重患者的知情权；实施手术、特殊检查或者特殊治疗“必须”征得患者同意。而《消》法只是规定消费者“享有”知情权和决定权。这样的实体权利的规定体现了法律对于医疗服务接受者的关爱，体现了对人权的尊重和维护，更适用医疗领域的高风险、影响大的性质。
四、医院有告知义务和尊重患者决定权的义务
患者的知情权、决定权是与院方的告知义务、尊重患者决定权的义务相对应的，并且知情权、决定权的实现是以院方的告知义务、尊重患者决定权的义务的履行为基础的。因而，若不强制规范院方的告知、尊重决定义务，患者的知情权、决定权就无从体现。
《消》法对于一般的生活消费尚且规定了经营者有详细告知义务，并且有义务对可能的危险要作真实的说明和明确的警示，对于风险责任更大的医疗服务的提供者——医院当然应承担更重的告知义务和警示义务和尊重患者决定的义务。
前述《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的两条规定也体现了院方告知患者病情及诊疗措施和尊重患者重大医疗方案决定权是其法定义务。
医院作为诊疗方，有责任主动告知患者或者家属病人的真实的病情及相应的治疗方案，并及时征询患者本人及家属对治疗方案的意见。尤其是手术过程中，出现紧急情况，更应如此。产妇难产危及产妇和婴儿的性命的情况下，医院无权自主决定保大人还是保孩子，这个决定只能由产妇及其家属来作出。同样，某医院在切开某男的腹腔看到肿物后，只有在进一步查证肿物的性质的情况下，向患者或家属交代病情并征得他们的意见后，才能采取或切除或缝合的措施。医院永远不能代替患者或家属来做决定，它始终是一个决定的执行者！而这个决定应发自于患者或其亲属，而非院方。否则，这样的行为不仅违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定，甚至将构成非法侵害他人身体健康。这也是产生医患纠纷的一个很重要的原因。
四、思考
首先，笔者并不是完全否认院方对诊疗方案的决定权。特定情况下，院方为患者性命健康考虑，可以单独实施决定权。但这种权利的实施要受到非常严格的限制。不能因为手术同意书上经常有“根据具体情况决定具体术式”的字样，而不分患者是否神智清醒，家属是否在场，情况是否危急，而一概自主决定乃至采取诊疗措施。医生虽然比患者更富有医学知识，更知道各种病情的处理方式，但毕竟器官、组织是患者本人的；诊治结果是由患者本人终身承受的。所以，医生只能是一个病情的分析者和决策的执行者。
其次，患者应自主维护自己的知情权与决定权，医院也应更多的尊重和保障患者及其家属的知情权与决定权的行使。这样能更有效地清除医生在诊疗过程中的存在过失或侵权的嫌疑，进而有效地避免医患纠纷的频繁发生。
最后，患者知情权、决定权不能得到有效保障，主要是因为《医疗机构管理条例》及其《实施细则》共140多条的规定里，未对医疗机构侵犯患者知情权、决定权所应承担的责任及受到的处罚给予明文规定。这也是笔者对上述两部规定提出的建议修订之处。不作这方面的立法规定，保障患者在医疗服务中的知情权与决定权，完善维护人身权利方面的立法，始终是遥不可及的。
（注：本文刊登于2001年11月27日《百姓信报》第11版。）


安徽省人民政府


安徽省人民政府令
　（第９３号）


　　《安徽省生猪屠宰管理办法》已经１９９７年９月１日省人民政府第１３７次常务会议通过，现予发布，自１９９８年１月１日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
省长　回良玉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
一九九七年十月二十五日


　　　　　　　　　　　　 安徽省生猪屠宰管理办法

第一章　总则





　　第一条　为加强生猪屠宰管理，规范屠宰行为，保证生猪产品质量，防止生猪疫病传播，保障人民身体健康，根据《中华人民共和国动物防疫法》等法律，结合本省实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称生猪产品，是指生猪屠宰后未经加工熟制的肉、头、蹄、脏器、油脂、骨、血等。


　　第三条　在本省行政区域内从事生猪屠宰和生猪产品销售的单位和个人，必须遵守本办法。


　　第四条　各级人民政府应当加强对生猪屠宰管理工作的领导，组织有关行政管理部门做好和猪屠宰管理工作。
　　县级以上人民政府商务、农牧、工商等行政管理部门按照各自的职责，负责本行政区域内生猪屠宰的管理工作。


　　第五条　生猪屠宰，实行定点屠宰、集中检疫的管理制度。


　　第六条　鼓励采用机械化设备和先进的工艺流程屠宰生猪。


　　第七条　各级人民政府及有关行政管理部门对生猪屠宰、经营和管理工作中作出突出贡献的单位和个人，给予表彰和奖励。

第二章　屠宰厂、点设置





　　第八条　生猪屠宰厂（含肉联厂，下同）、点按照统一规划、合理布局、有利流通、促进生产、方便群众、便于检疫和管理的原则设置。
　　屠宰厂、点的设置，城市应当相对集中，农村可以适当分散。


　　第九条　县及县以上屠宰厂应当具备下列条件：
　　（一）交通便利，便于运销。
　　（二）周围环境无污染源，距离居民住宅区、公共场所、教学科研单位、畜禽饲养场５００米以上，设于水源保护区和城镇集中式供水取水口下游。
　　（三）符合卫生条件：
　　１、有生猪待宰圈、病猪隔离圈、屠宰间、内脏处理间、挂肉间、病害肉处理间；
　　２、屠宰间、内脏处理间、挂肉间、病害肉处理间的地面、墙裙（１米以上）用无毒材料制成，不渗水，便于冲刷消毒；
　　３、屠宰加工工艺流程符合卫生要求。防止交叉污染；
　　４、有与屠宰规模相适应的水源条件，水质符合国家规定的饮用水标准；
　　５、屠宰加工区和屠宰人员生活区分开设置。
　　（四）具有下列屠宰设备和设施：
　　１、消毒设施；
　　２、检疫设施；
　　３、麻电、屠宰机械、专用容器和运载工具；
　　４、病死猪及肉品的无害化处理设施；
　　５、污水、污物处理设施。
　　（五）有相应的屠宰人员和质量检验人员。
　　县以下屠宰厂、点，应当逐步具备前款规定的条件。


　　第十条　设置定点屠宰厂、点的单位和个人，应当向市、县商务行政管理部门提出申请，由商务行政管理部门会同农牧和其他有关行政管理部门审查同意后，报市、县人民政府批准。　　


　　第十一条　商务、农牧和有关行政管理部门应当依照本办法第九条的规定，对申请设置的屠宰厂、点的条件进行审查，并在２个月内作出审查决定。符合条件的，报市、县人民政府；不符合条件的，应当书面通知申请的单位和个人并载明理由。


　　第十二条　批准设置的屠宰厂、点，必须向商务、农牧、卫生和工商行政管理部门申请领取屠宰许可证、兽医卫生合格证、卫生许可证和营业执照后，方可营业。

第三章　屠宰管理





　　第十三条　本省行政区域内屠宰上市销售的生猪实行定点屠宰。
　　地处偏僻、交通不便的山区，是否实行定点屠宰，由市、县人民政府确定。


　　第十四条　屠宰上市销售的生猪必须在定点屠宰厂、点屠宰；自宰自食和委托他人代宰自食的除外。


　　第十五条　生猪产品经营者可自主选择定点屠宰厂、点屠宰生猪。


　　第十六条　屠宰上市销售的生猪，必须有农牧行政管理部门出具的产地检疫证明。


　　第十七条　屠宰厂、点屠宰生猪应符合国家规定的操作规程和技术要求。


　　第十八条　禁止屠宰厂、点屠宰病死、毒死或者死因不明的生猪，禁止对屠宰的生猪或生猪产品采用注水等方式掺杂、掺假。


　　第十九条　屠宰厂、点接受委托代宰生猪，可以收取代宰费用。收费标准，由县级以上人民政府物价行政管理部门会同商务行政管理部门确定。

第四章　检疫管理





　　第二十条　农牧行政管理部门负责生猪检疫的管理工作，农牧行政管理部门的动物防疫监督机构具体负责生猪的检疫工作。
　　国务院畜牧兽医行政管理部门、商品流通行政管理部门协商确定范围内的屠宰厂，经市、县人民政府审查认定符合下列条件并依法取得动物防疫合格证的，由各该屠宰厂对其屠宰的生猪自行负责检疫：
　　（一）取得农牧部门核发的兽医资格证书并有与检疫工作量相适应的检疫人员；
　　（二）有必要的检疫设施、仪器和设备；
　　（三）有符合规定的无害化处理设施；
　　（四）有相应的检疫工作制度、管理制度及其保障措施；
　　（五）法律、法规和规章规定的其他条件。


　　第二十一条　动物防疫监督机构依照本办法第二十条的分工规定对屠宰的生猪实施检疫，并建立检疫登记制度。检疫合格的，发给检疫合格证明，并在生猪胴体上加盖合格验讫印章。


　　第二十二条　自行负责检疫的屠宰厂对其屠宰的生猪实施检疫，并建立检疫登记制度。检疫合格的，发给检疫合格证明，并在生猪胴体上加盖动物防疫监督机构统一使用的检疫验讫印章和本厂的检疫验讫印章。
　　动物防疫监督机构对自行负责检疫的屠宰厂，应加强监督检查，但不得收取检疫费用。


　　第二十三条　检疫不合格的生猪和生猪产品，生猪所有者应在检疫人员的监督下按照国家有关规定进行无害化处理；无法作无害化处理的，予以销毁。
　　禁止屠宰未经检疫或者检疫不合格的生猪，禁止伪造检疫结果。


　　第二十四条　生猪产品质量必须符合国家标准或者行业标准。
　　屠宰厂、点应当建立生猪产品质量管理制度，保证生猪产品质量。


　　第二十五条　屠宰厂、点发现生猪传染病等病情的，必须及时报告动物防疫监督机构；发现人畜共患传染病的，必须同时报告卫生行政管理部门。

第五章　销售管理





　　第二十六条　生猪产品应当分散销售，方便群众购买。


　　第二十七条　销售生猪产品的单位和个人，不得销售非定点屠宰厂、点屠宰的生猪产品。


　　第二十八条　销售生猪产品的单位和个人，应对其销售的产品质量负责，不得销售病害、注水、变质等不符合质量和卫生标准的生猪产品。


　　第二十九条　饭店、宾馆、集体伙食单位和生猪产品加工单位和个人，不得购进非定点屠宰厂、点屠宰的生猪产品。

第六章　税费管理





　　第三十条　屠宰厂、点以及生猪所有者、销售者的合法权益受法律保护，没有法律、法规和规章作依据，任何单位和个人不得向其收取任何税费。


　　第三十一条　屠宰的生猪应当依法缴纳屠宰税。屠宰税在屠宰环节以实际屠宰量征收，禁止按户、人口、田亩或者生猪存栏数等摊派或者预收。


　　第三十二条　动物防疫监督机构对生猪和生猪产品检疫，应当依照国家有关规定收取检疫费，不得自行另立收费项目或者提高收费标准。


　　第三十三条　工商行政管理部门对上市销售的生猪产品应当依法收取市场管理费，不得自行另立收费项目或者提高收费标准。

第七章　罚则





　　第三十四条　违反本办法规定，有下列情形之一的，由商务行政管理部门按下列规定予以处罚：
　　（一）未经批准设立屠宰厂、点的，责令其关闭，并可处以１０００元以上１００００元以下的罚款。
　　（二）设置的屠宰厂达不到规定条件的，责令限期整顿；逾期不整顿或者经整顿仍达不到规定条件的，报经批准设置该屠宰厂、点的人民政府批准，取消其定点资格，注销屠宰许可证。
　　（三）批准设置的屠宰厂、点未取得屠宰许可证屠宰生猪上市销售的，限期补领屠宰许可证，并可处以１０００元以下的罚款；逾期不补领的，报经批准设置该屠宰厂、点的人民政府批准，取消其定点资格。
　　（四）在非定点屠宰厂、点屠宰生猪上市销售的，对销售者处以上市销售的生猪产品价值１至２倍的罚款。
　　（五）屠宰厂、点屠宰生猪时对生猪或生猪产品采用注水等方式掺杂、掺假的，责令停止违法行为，并可处以１０００元以上３００００元以下罚款；情节严重的，报经批准设置该屠宰厂、点的人民政府批准，取消其定点资格，注销屠宰许可证；
　　（六）饭店、宾馆、集体伙食单位和生猪产品加工单位购进非定点屠宰厂、点屠宰的生猪产品的，责令改正；拒不改正的，可处以１０００元以上１００００元以下的罚款。


　　第三十五条　违反本办法规定，有下列情形之一的，由动物防疫监督机构按下列规定予以处罚：
　　（一）屠宰、销售未经检疫的生猪、生猪产品的，责令停止违法行为，没收违法所得；对未售出的生猪、生猪产品，依法补检，并依照本办法第二十一条的规定办理。
　　（二）屠宰、销售检疫不合格或者病死、毒死或死因不明的生猪、生猪产品的，责令停止违法行为，立即采取有效措施收回已售出的生猪、生猪产品，没收违法所得和未售出的生猪、生猪产品；情节严重的，并可处以违法所得５倍以下的罚款。
　　（三）自行负责检疫的屠宰厂未按规定实施检疫的，责令改正，并可处以１０００元以上１００００元以下的罚款；拒不改正的，取消其自行检疫资格。
　　（四）对检疫不合格的生猪和生猪产品未按国家有关规定进行无害化处理的，给予警告；拒不改正的，由动物防疫监督机构依法代作处理，处理所需费用由违法行为人承担。


　　第三十六条　违反本办法规定，屠宰、销售的生猪产品不符合产品质量标准、卫生标准的，由有关行政管理部门依照法律、法规和规章的规定进行处罚。


　　第三十七条　妨碍、抗拒有关行政管理部门依法对生猪或者生猪产品的屠宰、检疫、销售管理，违反治安管理规定的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定进行处罚。


　　第三十八条　当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。


　　第三十九条　行政管理部门的工作人员利用职权索取、收受贿赂或者徇私舞弊、玩忽职守的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章　附则




　　第四十条　本省行政区域内的牛羊，也可以实行定点屠宰，实行定点屠宰的具体区域由当地市、县人民政府确定。
　　实行牛羊定点屠宰的市、县参照本办法执行。


　　第四十一条　本办法自１９９８年１月１日起施行。