陕西省价格鉴证操作规范（试行）
陕西省物价局
陕西省价格鉴证操作规范（试行）
=====目 录 =====
1 总 则
2 名词术语
3价格鉴证原则
-------3.1价格鉴证工作原则
-------3.2价格鉴证专业原则
4价格鉴证机构及人员
5价格鉴定程序
6价格认证程序
7价格鉴证方法
-------7.1市场比较法
-------7.2收益法
-------7.3成本法
-------7.4专家咨询法
8一般涉案物品价格鉴定
9刑事案件物品价格鉴定
10损坏物价格鉴证
-------10.1损坏物价格鉴定的一般原则
-------10.2损坏物贬值的确定
11常见标的物价格鉴证
-------11.1一般机器设备价格鉴证
-------11.2机动车辆价格鉴证
-------11.3非机动车辆价格鉴证
-------11.4办公设备、家用电器设备价格鉴证
-------11.5土地使用权价格鉴证
-------11.6房屋、构筑物价格鉴证
-------11.7无形资产价格鉴证
12价格鉴证结论书
13价格鉴证工作底稿及档案
-------13.1价格鉴证工作底稿
-------13.2价格鉴证档案管理
14价格鉴证职业道德
规范用词用语说明
总 则
1.1 为了规范价格鉴证行为，统一全省价格鉴证程序和方法，做到价格鉴证结果依法、客观、公正，根据《中华人民共和国价格法》和最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家计委《关于统一赃物估价工作的通知》、《扣押、追缴、没收物品估价管理办法》、国务院清理整顿经济鉴证类社会中介机构领导小组《关于印发<关于规范价格鉴证机构管理意见>的通知》、国家计委《价格认证中心工作管理办法》及国家、省上有关价格鉴证的政策文件规定，结合我省实际，特制定本规范。
1.2 本规范适用于本省行政区域内的价格鉴证活动。价格评估活动可参照本规范执行。
1.3 价格鉴证应符合本规范。国家法律、法规另有规定的，从其规定。
名 词 术 语
2.1 价格鉴证
本规范所称价格鉴证，是指价格鉴证机构接受委托，对社会经济活动中所涉及的各种财物及服务项目进行价格鉴定、价格认证和价格服务活动的总称。
2.2 价格认证
本规范所称价格认证是指依法设立的价格鉴证机构接受各类市场主体及公民的委托，对其提出的各类商品（财物）和有偿服务项目价格进行的公正性认定。
2.3 价格鉴证机构
本规范所称价格鉴证机构，是指由县以上人民政府价格主管部门设立、并经同级政府编制主管部门批准成立的从事价格鉴定、价格认证、价格服务的价格认证中心。
2.4 价格鉴证人员
是指经过专业培训，并按国务院价格主管部门规定省级以上价格主管部门颁发的价格鉴证人员资格证书，从事价格鉴证业务的人员。
2.5 价格鉴证师
本规范所称价格鉴证师是指通过全国统一考试，取得《价格鉴证师执业资格证书》，经注册登记后，从事涉案标的价格鉴定、认证、评估工作关键岗位上的专业人员。价格鉴证师执业范围包括涉案房地产、土地、建筑工程等各类涉案标的价格鉴定、认证、评估。
2.6价格鉴证基准期
本规范所称价格鉴证基准期是指为求取鉴证标的某时点上的价格而确定的基准时间。
2.7 价格内涵
本规范所称价格，包括商品价格和服务价格。商品价格指各类有形产品和无形资产的价格；服务价格是指各类有偿服务收费。
2.8 公开市场
在该市场上交易双方进行交易的目的在于最大限度地追求经济利益，并掌握必要的市场信息，有较充裕的时间进行交易，对交易对象具有必要的专业知识，交易条件公开并不具有排它性。
2.9 公开市场价值
在公开市场上最可能形成的价格。
采用公开市场价值标准时，要求鉴证的客观合理价格或价值应是公开市场一般价值标准。
2.10 类似物品
与鉴证标的处在同一供求圈内，并在规格、用途、规模、质量等方面与鉴证标的相同或相近的物品。
2.11 同一供求圈
与鉴证标的具有替代关系、价格会相互影响的适当范围。
2.12 无形资产
指特定主体拥有或控制的，不具有实物形态，对生产经营长期发挥作用且能带来经济利益的资源。
无形资产分为可确指无形资产和不可确指无形资产。可确指无形资产包括专利权、专有技术、商标权、著作权、土地使用权、特许权等；不可确指无形资产指商誉。
2.13 市场比较法
将价格鉴证标的与在基准日近期有过交易的类似物品进行比较，对这些类似物品的已知价格作适当的修正，以此测算价格鉴证对象的客观合理价格或价值的方法，又名市场法、市价法。
2.14 收益法
分析预测价格鉴证标的未来的正常净收益，选用适当的资本化率或折现率将其折现到基准日后累加，以此测算价格鉴证对象的客观合理价格或价值的方法。
2.15成本法
求取价格鉴证标的在基准日的重置成本，扣除价格鉴证标的各种贬值，以此测算价格鉴证标的客观合理价格或价值的方法。
2.16 专家咨询法
将若干专家设定为市场潜在的购买者，利用其专业知识、经验和分析判断能力对鉴证标的价格进行鉴证的方法。
2.17 重置成本
是标的现行（基准日）的再取得成本，分为复原重置成本和更新重置成本。
复原重置成本，是指采用与鉴证标的相同的材料、建筑或制造标准、设计、规格及技术等，以现时（基准日）价格水平重新购建与鉴证标的相同的全新物品所发生的费用。
更新重置成本，是指采用现时（基准日）的新型材料、建筑或制造标准、设计、规格及技术等，以现时（基准日）价格水平购建与鉴证标的具有同等功能的全新物品所需的费用。
2.18 价格鉴证结论书
全面、公正、客观、准确地记述价格鉴证过程和价格鉴证成果的文件，给委托方书面答复的关于价格鉴证标的的客观合理价格或价值的鉴证结论。
价格鉴证工作原则
3.1.1 价格鉴证应遵循依法、公正、科学的原则。
3.1.2 依法原则，是指价格鉴证行为必须符合国家法律、法规及政策要求，以有关的法律、法规及政策规定为行为依据。这是开展价格鉴证的基本前提。除此，还应符合程序及其他管理规定等。
3.1.3公正原则，是指在工作中认真进行调查和分析，以客观、真实的资料为基础，公平公正的作出价格鉴证结论，不偏向任何一方当事人。
3.1.4科学原则，是指以科学的价格鉴证理论和方法为基础，按照规定的程序和标准，得出科学的鉴证结论。
价格鉴证专业原则
3.2.1价格鉴证应遵循以下专业原则
（1） 遵循预期收益原则,应以价格鉴证对象在正常利用条件下的未来客观有效的预期收益为依据。
（2） 遵循贡献原则，应以资产的贡献大小确定其价值。
（3） 遵循替代原则，应以同一市场或类似市场上相同使用价值和质量的商品价格为依据，价格鉴证结果不得明显偏离具有替代性质的商品价格。
（4）遵循时点原则，要求价格鉴证结论应是价格鉴证对象在价格鉴证基准日时点的客观合理价格或价值。
价格鉴证机构及人员
4.1县级以上人民政府价格主管部门设立的价格认证中心必须按照国家有关规定，取得价格鉴证（定）资质。应当具备以下条件：
（1）具有法人资格，其性质为事业单位；
（2）具有固定的工作场所；
（3）具有相应的组织章程和必要的管理制度；
（4）具有价格鉴证师或持有省级以上价格主管部门颁发的涉案物品价格鉴证人员资格证书3人以上；
4.2价格鉴证人员必须在一个价格认证中心内从业，定期参加继续教育业务培训，价格鉴定人员必须遵守法律、法规和职业道德，如有下列行为造成鉴证结论失实，必须承担相应的法律责任；
（1）以个人或其他机构名义接受委托，承办业务；
（2）违反价格鉴证分级管理及复核裁定的有关规定，超越权限受理委托；
（3）与委托单位存在利害关系，不声明，不回避，继续参与鉴证；
（4）不按法律、法规要求或规定的标准、程序和方法进行鉴证；
（5）不调查、不研究、不勘察、不笔录，以个人好恶撰写价格鉴证结论书；
（6）违反有关保守秘密的规定，擅自将鉴证资料和情况提供给第三者或当事人；
（7）谋取个人或所在单位的私利，随意抬高或压低鉴定价值，出具不真实的价格鉴证结论书；
（8）接受或采取各种方式向委托人或当事人索取贿赂和其他好处；
（9）接受可能影响鉴证结论公正性的宴请、礼金、礼品等。
4.3价格鉴证机构和价格鉴证人员资质实行年审制度。
价格鉴定程序
5.1 价格鉴定委托人：
（1）刑事案件和行政处罚案件，委托人为负责办理案件的审判机关、检察机关、公安机关、行政执法机关或授权组织、纪检监察机关、经济仲裁机构；
（2）民事诉讼案件、行政诉讼案件、委托人为审判机关，也可以是经审判机关同意的涉案物品当事人或自然人；
（3）罚没物品，委托人为负责执法或处理的机关、组织；
（4）无主物品，委托人为负责执法或处理的部门或组织；
（5）依法需要变卖（拍卖）的查封、扣押、追缴等财物的价格或者拍卖底价的鉴定，委托人为查封、扣押、追缴的司法、行政执法机关或拍卖机构；
（6）不属于上述情况的，由双方当事人直接委托。
5.2 价格鉴定按下列程序进行：
5.2.1 接受委托阶段，包括委托方委托和价格鉴证机构受理。
5.2.1.1委托方出具的价格鉴定委托书应当包括下列内容：
（1）价格鉴定标的物名称和鉴定范围以及鉴定标的的物质实体状况和权益状况，对单位和公民的生产资料、生活资料等应注明牌号、规格、数量及产地、生产（购置）时间等；
（2）价格鉴定理由、目的和要求；
（3）价值类型的明确含义；
（4）价格鉴定基准日期（除法律、法规和司法解释另有规定外，应当由委托机关根据案件实际情况确定）采用公历表示，一般精确到日；
（5）涉案标的物应注明案件性质、基准日时标的物的具体状况描述、损坏程度记录，灭失标的物还应提供有关的询问笔录、证人证言、办案机关对有关情况认定结论（事实）书面材料及相关资料；
（6）提供材料的名称、份数；
（7）委托单位批准人、送鉴人；
（8）委托方单位名称、通讯地址、联系电话及委托日期；
（9）需要说明的其他事项。
委托书应加盖委托单位印章。
5.2.1.2 收到价格鉴定委托后，鉴证机构应有专人对委托书进行审查，明确价格鉴定基本事项,并提出受理或不受理的意见。
(1) 在审查和明确价格鉴定基本事项时，应根据价格鉴定目的对委托书中的各项内容逐项予以明确。对于委托书中不明确的事项和缺少的资料应由委托方以书面形式予以确认和补充。
经审查符合受理条件的价格鉴定业务，应当在收到委托之日起三日内出具受理或者不予受理通知书，不予受理的应当书面说明理由。
(2) 对于下级价格鉴证机构已经作出价格鉴定结论的，原委托机关以鉴定、重新鉴定、复核鉴定进行委托的，上级价格鉴证机构在受理时均应分别按重新鉴定、复核鉴定程序进行受理。
(3) 属于以下涉案物品不作价格鉴定受理：
①违禁品，如毒品、枪支弹药、淫秽物品、管制刀具等；
②国家规定不允许流通的珍贵文物（三级以上馆藏文物）；
③假药及有毒、有害食品；
④珍贵、濒危动物及其制品，珍稀植物及其制品；
⑤国家规定的其他不需进行价格鉴定的财物。
5.3 价格鉴定准备阶段，包括落实价格鉴证人员，制订价格鉴定作业方案等。
5.3.1 受理委托后，应确定不少于2名的价格鉴证人员具体办理鉴定业务，业务复杂的应由三人以上组成价格鉴定小组。
办理专业性、技术性强的鉴定业务时，可聘请相应专业的技术人员协助鉴定。
5.3.2 价格鉴证人员应在明确价格鉴定基本事项的基础上，对价格鉴定项目进行初步分析，拟定价格鉴定作业方案。
价格鉴定作业方案主要应包括下列内容：
（1）拟采用的价格鉴定技术路线和价格鉴证方法；
（2）拟调查搜集的资料及其来源渠道；
（3）预计所需的时间、人力、经费；
（4）拟定作业步骤和作业进度。
5.4 对鉴定标的进行勘察，除委托方送检的标的，价格鉴证人员及聘请的专业技术人员须到现场，按委托书的有关内容和要求对价格鉴定标的进行勘察，亲身感受和查看价格鉴定标的的具体状况。
（1）根据鉴定标的的具体情况可采用逐个勘验、分类勘验和抽查勘验的方式。
对于价值高的物品应逐个勘查；对价值低、数量大的成批物品，可进行分类勘查或抽查，抽查数量应不低于总量的5%。
（2）应对委托书中有关价格鉴定标的资料进行核实，同时搜集补充价格鉴证所需的其他资料，了解与鉴定标的有关的其他内容，并对价格鉴定标的及相关环境进行拍照或摄像等。
（3）通过现场勘察无法确定成新率和尚可使用时间等价格鉴定所需基础资料时，价格鉴证人员应借助一定的技术手段、方法对标的进行检测鉴定。委托方未提供标的质量（技术）状况资料，价格鉴证人员又无法确定时，应要求委托方到有关法定机构进行质量（技术）鉴定后，再进行价格鉴定。
在勘察过程中，价格鉴证人员应作好现场勘验记录。对勘验中发现缺少资料或与委托不符的情况，应及时与委托方联系，由委托方补充相关资料和以书面形式确认有关事项，必要时应要求变更委托。
5.5 进行市场调查，广泛收集与本次价格鉴证有关的数据资料，并应保证采集到的价格资料客观、真实。调查分析和收集资料应贯穿于整个鉴证过程。
价格鉴证标的涉及面宽，种类非常繁杂，价格鉴证机构和价格鉴证人员应经常搜集价格鉴证所需资料，如国家价格政策、价格主管部门编印的价格资料、有关部门编印的专业价格资料、报刊网络登载的价格资料以及政府发布的价格指数等，并进行核实、分析、整理，建立商品价格数据库。
5.6 价格鉴定测算阶段，应在阅读有关资料和现场勘查、调查分析的基础上，扩大和深化对鉴定标的的了解，并根据鉴定目的、价格类型，以及收集的资料情况，选择适宜的价格鉴定方法进行具体测算。
5.6.1 不同鉴定方法测算出的结果，应进行比较分析。当这些结果差异较大时，应寻找并排除出现差异的原因。 对不同价格鉴定方法测算出的结果应做下列检查：
（1）计算过程是否有误；
（2）基础数据是否准确；
（3）参数选择是否合理；
（4）是否符合价格鉴证原则；
（5）公式选用是否恰当；
（6）选用的价格定方法是否适宜价格鉴定对象和鉴定目的。
5.6.2 确定选用的价格鉴定方法测算出的结果无误之后，应根据具体情况计算求出一个综合结果。
在计算求出一个综合结果的基础上，应考虑一些不可量化的价格影响因素，对该结果进行适当的调整，或取整，或认定该结果，作为最终的价格鉴证结果。当有调整时，应在价格鉴定报告中明确阐述理由。
5.6.3 价格鉴定结论尾数，单价应保留两位小数，鉴定总额除刑事案件应精确到元外，其他结论万元以下保留到元、万元至十万元保留到拾元、拾万元以上保留到百元，尾数均按四舍五入进行取舍。
5.7对于委托人委托的涉案财物价格鉴定标的清楚，价值低，价格构成简单，价格鉴定程序可适当从简，并出具简易程序价格鉴定结论书（参见附录一《涉案财物价格鉴定结论书》）。
5.8 价格鉴证机构应当自受理委托之日起七日内出具价格鉴定结论书；法律、法规另有规定或者委托双方另有约定的，从其规定或者约定。
价格鉴证机构应将价格鉴定结论书及时送达委托单位，送达时应由送达人及委托单位接收人在《价格鉴定结论书送达回执》上签字。
5.9 委托单位接到《价格鉴定结论书》后，若又发现新的证据材料或有异议的，应当在接到《价格鉴定结论书》之日起15日内，向原鉴证机构提出补充鉴定或重新鉴定，也可向上一级价格认证中心提出重新鉴定，亦可直接向陕西省价格认证中心及其复核裁定分支机构申请复核鉴定。国家发展和改革委员会价格认证中心是最终复核裁定机构。
涉案当事人对《价格鉴定结论书》有异议的，应向原委托机关提交异议书阐明理由和依据，由委托机关根据情况决定是否提出补充鉴定、重新鉴定或复核鉴定。
5.10有复核鉴定权的价格鉴证机构在受理复核鉴定业务时，应对《涉案物品价格复核鉴定委托书》的有关事项进行认真审查：
（1）提出复核鉴定的主要理由；
（2）提出复核鉴定的依据，以及搜集和取证过程概述；
（3）委托方提供的有关证据资料应有具体经办人的签字，并对提供资料的真实性负责；
（4）原价格鉴定结论书、补充鉴定或重新鉴定结论书；
（5）其他需要说明的情况；
（6）联系人及电话，委托单位加盖公章。
如有下列情况，复核鉴定机构不再进行价格复核鉴定：
（1）人民法院已对案件作出终审判决的；
（2）司法机关按照当时的法律已经结案的；
（3）案件当事人自行委托的；
（4）委托单位自收到价格鉴定结论书起15日内没有提出异议的；
（5）复核鉴定委托与原委托，在鉴定目的、鉴定范围、基准日、价值类型以及提供的证据材料等对价格鉴证结论有重大影响的事项有差异的；
（6）同一刑事案件不同司法机关之间委托鉴定的目的、范围、基准日、价值类型以及提供的证据材料有差异，价格认证中心难于判别，司法机关又无法达成一致意见的；
（7）价格鉴定标的在鉴定后，物质形态发生较大变化或灭失的；
（8）上级价格鉴证机构已经作出价格鉴定结论或复核鉴定结论的。
5.11 复核鉴定或原价格鉴证机构接受委托进行重新鉴定、补充鉴定的，应当自受理之日起七日内作出复核鉴定、重新鉴定或补充鉴定结论；法律、法规另有规定或者委托双方另有约定的，从其规定或者约定。
原价格鉴证机构接受委托重新鉴定的，应当另行指定价格鉴证人员鉴定，原价格鉴证人员应当回避；无法回避的，移送上一级价格认证中心承办。
价格认证程序
6.1 价格认证工作的原则：
（1） 自愿委托、有偿服务的原则。
（2） 遵守价格政策法规原则。
（3） 正常生产经营行业平均成本加社会平均利润原则。
（4） 保密原则。
6.2 价格认证程序
（1）价格认证的申请（委托）：是指市场主体或公民个人自愿向依法设立的价格认证机构提出的对各类商品（财物）和有偿服务价格进行合法性、合理性认定的书面申请。
申请价格认证（委托）需提供下列相关资料：
①价格认证申请报告，应有明确的认证要求。
②企业法人营业执照（公民个人身份证）复印件。
③企业生产经营许可证复印件。
④医药保健品、食品生产企业及饮食服务业的卫生许可证复印件。
⑤产品生产成本或服务成本核算表。
⑥产品质量检验报告复印件。
⑦其他相关资料。对经营者的价格活动进行价格认证，要提供内部价格管理制度，提供商品生产技术标准、商标和商品质量鉴定部门的证明原件，以及商品和服务的生产经营成本和市场供求状况等资料，并注明自主制定的商品价格和服务收费标准。
（2）价格认证的受理：是指依法设立的价格认证机构对市场主体及公民个人的价格认证申请进行审查、受理和登记。
价格认证受理程序：
①对价格认证申请报告和提交的资料进行审查。
②对价格认证的申请单位和个人告知价格认证的原则和收费标准。
③正式受理、出具价格认证受理通知单。
④进行登记备案。
属于以下物品不作价格认证受理：
①没有产品生产许可证，缺少技术标准，没有进行产品质量鉴定等；
②国家规定的不准进入流通领域的财物；
③在5.2.1.2（3）中列出的各类涉案财物。
（3）进行市场调研（价格认证办理）
①对拟认证商品（财物）、服务进行价格政策研究。
②对拟认证商品（ 财物）、服务进行市场价格水平研究。
③对拟认证商品（ 财物）、服务价格综合进行可行性论证并起草价格认证结论书。
④领导审查、签发价格认证结论书。
6．3出具价格认证结论书
6．4结案
（1）收取价格认证费用。
（2）送达价格认证结论书。
（3）移交有关资料归档。
6．5补充认证或重新认证。
委托人对价格认证结论有异议的，可要求原认证机构补充认证或重新认证。仍有异议的，可委托上级价格鉴证机构重新认证。
司法、行政执法、监察机关及仲裁机构对价格认证结论有异议的，可另行委托相关价格鉴证机构进行价格鉴定。
市场比较法
7.1.1 运用市场比较法价格鉴证应按下列步骤进行：
（1）搜集交易实例；
（2）选取可比实例；
（3）建立价格可比基础；
（4）进行交易情况修正；
（5）进行交易日期修正；
（6）进行区域因素修正；
（7）进行个别因素修正；
（8）求出鉴证价格。
基本公式：
鉴证价值=参照物市场价格×交易情况修正系数×交易日期修正系数×区域因素修正系数×个别因素修正系数
7.1.2 运用市场比较法价格鉴证，应准确搜集大量交易实例，掌握正常市场价格行情，根据价格鉴证标的状况和价格鉴证目的，从搜集的交易实例中选取三个以上的可比实例。
选取的可比实例应符合下列要求：
（1） 与价格鉴证标的相同或类似物品；
（2） 成交日期与价格鉴证基准日期相近，不宜超过一年；
（3） 成交价格为正常价格或可修正为正常价格。
7.1.3 选取可比实例后，应对可比实例的成交价格进行换算处理，建立价格可比基础，统一其表达方式和内涵。换算处理应包括下列内容：
（1） 统一付款方式；
（2） 统一采用单价；
（3） 统一币种和货币单位；
（4） 统一计量单位。
注：1、统一付款方式应统一为在成交日期时一次总付清；
2、不同币种之间的换算，应按中国人民银行公布的成交日时的市场汇率中间价计算。
7.1.4 进行交易情况修正，应排除交易行为中的特殊因素所造成的可比实例成交价格偏差，将可比实例的成交价格调整为正常价格。
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病历书写基本规范(试行)
卫生部 国家中医管理局
卫生部、国家中医管理局文件
卫医发[2002]190号
关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。
二OO二年八月十六日
病历书写基本规范(试行)
第一章基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其 他
第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。